Programas
Guía conceptual y operativa para la evaluación, planificación y seguimiento del automanejo en personas con enfermedades crónicas.
El Programa de Apoyo al Automanejo Individual es una intervención centrada en la persona que busca fortalecer su capacidad para participar activamente en el manejo cotidiano de una condición crónica. El programa parte de la identificación de fortalezas, necesidades y prioridades de cada participante y utiliza esta información para orientar un proceso de diálogo, planificación, acción, seguimiento y ajuste.
El propósito no es únicamente transmitir información sobre la enfermedad. Se busca que la persona pueda reconocer sus propias capacidades y dificultades, tomar decisiones, establecer metas realistas y desarrollar acciones de autocuidado que sean posibles de integrar en su vida cotidiana, con acompañamiento del profesional de salud.
Fortalecer el automanejo mediante la identificación de prioridades, el desarrollo de capacidades y la planificación de acciones concretas.
Personas con enfermedades crónicas que requieren apoyo para integrar decisiones y actividades de autocuidado en su vida cotidiana.
Un plan de autocuidado personalizado, viable y revisable, acompañado por el profesional de salud.
Principio rector: el instrumento de evaluación no constituye un fin en sí mismo; se utiliza para iniciar una conversación significativa, identificar prioridades y orientar la planificación personalizada.
El programa se sustenta en dos perspectivas teóricas complementarias: la Teoría del Cambio de Conducta de Prochaska y DiClemente y la Teoría Individual y Familiar del Automanejo (IFSMT). La primera permite comprender la disposición de la persona frente al cambio; la segunda permite organizar los factores y procesos que intervienen en el automanejo.
El cambio de conducta se comprende como un proceso dinámico en el que la persona puede transitar por diferentes etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Permite adaptar el acompañamiento profesional al momento de cambio de cada participante. Su aporte comprende:
El automanejo no depende solamente de los conocimientos sobre la enfermedad: está influido por factores individuales, familiares y contextuales. La teoría organiza estos elementos en tres componentes:
El programa busca fortalecer capacidades para tomar decisiones, establecer metas, resolver problemas, regular conductas, utilizar recursos disponibles y participar activamente en el manejo de la enfermedad, reconociendo la importancia del apoyo familiar y del contexto.
La IFSMT orienta qué capacidades y procesos de automanejo es necesario fortalecer y considera el contexto en el que vive la persona. Prochaska y DiClemente orienta cómo acompañar el proceso de cambio considerando la disposición de la persona para modificar y mantener conductas. En consecuencia, el profesional no aplica una intervención idéntica a todas las personas: explora las necesidades y capacidades de cada participante, identifica su prioridad y adapta el acompañamiento a sus posibilidades y momento de cambio.
El programa se organiza como un ciclo continuo de evaluación, diálogo, planificación, acción, seguimiento y ajuste.
1
La persona valora su automanejo. El PHS/PIH es el punto de partida para identificar fortalezas y áreas de apoyo.
Aporte: IFSMT — procesos de automanejo y contexto.
Producto: necesidades y fortalezas identificadas.
2
Profesional y persona dialogan sobre los resultados, que orientan las preguntas y la exploración.
Aporte: IFSMT + Prochaska — capacidades, barreras y disposición al cambio.
Producto: prioridad definida conjuntamente.
3
Se formula una meta y un plan de acción; los resultados ayudan a priorizar.
Aporte: IFSMT + Prochaska — autorregulación y etapa de cambio.
Producto: objetivo y acciones concretas.
4
Se revisan avances, barreras y resultados, con reevaluación en los momentos establecidos.
Aporte: IFSMT + Prochaska — ajuste y mantenimiento.
Producto: plan actualizado y nuevas prioridades.
Al inicio, la persona completa el instrumento PHS/PIH para valorar su automanejo percibido. La información obtenida se utiliza como punto de partida para orientar el proceso educativo individualizado.
Mensaje clave: el puntaje no constituye el objetivo de la intervención; su valor está en facilitar la reflexión y orientar la planificación.
El profesional analiza los resultados junto con la persona mediante preguntas abiertas, escucha activa y reflexión conjunta, para comprender qué existe detrás de los resultados y evitar que la intervención se limite a una interpretación numérica.
Aspecto
Pregunta orientadora
Fortalezas
¿Qué actividades ya realiza bien?
Barreras
¿Qué le facilita o dificulta cuidar su salud?
Prioridades
¿Qué aspecto sería más útil trabajar primero?
Recursos
¿Con qué apoyos personales, familiares o comunitarios cuenta?
Disposición al cambio
¿Qué tan preparado se siente para realizar este cambio?
Resultado esperado: una prioridad de cambio definida conjuntamente, relevante para la persona y viable dentro de su contexto.
Una vez definida la prioridad, el profesional acompaña a la persona en la formulación de un objetivo concreto con el enfoque SMART, procurando además que la meta sea positiva, significativa y compatible con los recursos disponibles.
S
Describe exactamente qué se desea lograr.
¿Qué haré exactamente?
M
Permite verificar el avance.
¿Cómo sabré que avancé?
A
Considera recursos y habilidades disponibles.
¿Cuento con lo necesario?
R
Es posible y significativo para la persona.
¿Es posible e importante para mí?
T
Establece inicio, plazo y revisión.
¿Cuándo comenzaré y cuándo revisaré?
“Quiero hacer más actividad física”.
“Durante las próximas cuatro semanas, caminaré 30 minutos después de la cena, cinco días por semana, y registraré cada sesión en una agenda. Revisaré mi avance con el profesional al finalizar el mes”.
El ejemplo especifica la conducta, frecuencia, duración, periodo, forma de registro y momento de revisión.
Prioridad
Objetivo
Actividades
Recursos y apoyos
Plazo
Indicador y revisión
Actividad física
Caminar 30 min, 5 días/semana
Caminar después de cenar y registrar sesiones
Agenda, calzado y apoyo familiar
4 semanas
≥20 sesiones; revisar al mes
El plan debe poder modificarse cuando las condiciones de la persona cambien o cuando el seguimiento muestre que las acciones inicialmente propuestas no son viables.
El seguimiento inicia después de la planificación y se ajusta a los requerimientos de cada participante. En cada contacto se revisa el proceso, no solamente el cumplimiento de la meta.
No alcanzar una meta no equivale a fracasar. Constituye información útil para identificar barreras, revisar la viabilidad del plan y rediseñar las acciones.
Principio de decisión compartida: las metas y acciones deben responder a las prioridades de la persona; el profesional aporta conocimiento, facilita la reflexión, ayuda a valorar la viabilidad y acompaña el proceso.
Autoevaluar
→
Explorar
→
Priorizar
→
Planificar
→
Actuar
→
Seguir
→
Reevaluar
→
Ajustar
En esta secuencia, el PHS/PIH aporta información para iniciar y orientar el diálogo; la IFSMT permite comprender y fortalecer los procesos de automanejo dentro de su contexto; y Prochaska y DiClemente permite adaptar el acompañamiento al proceso de cambio de la persona.
Este programa se aplica de manera individual (profesional – usuario) con dos modalidades:
Con un registro del uso del instrumento PHS/PIH.
Utilizando el aplicativo ETTIAM. Se cuenta con manuales para el profesional y para el usuario.
Sesiones de capacitación, acompañamiento profesional y uso del aplicativo ETIAAM con participantes del programa.
Sesión virtual: el rol de los proveedores de salud
Participante con la app y el manual del usuario
Registro en la app con apoyo del manual
Acompañamiento profesional en consulta
Sesión virtual con integrantes de la Red
Inicio de sesión en ETIAAM
Panel clínico del usuario
Presentación de la app y código QR de descarga
Desliza o usa las flechas para ver más fotos
Consulte los documentos oficiales que respaldan el programa. Cada documento se abre en el visor de PDF de su navegador.